Title: 別記第１号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 森山＿太一
Company: 商品システム開発部

（表面）
年　　月　　日　　
　　　北海道知事　様
| 住所 | 〒 電話番号

申請者

氏名

＊代表者

＊ほか　　名（別紙名簿のとおり）

| 職業 |
| 生年月日 | 年　　月　　日生
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）　
鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請書
従事者証交付申請書
　　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第９条第２項（同条第８項）の規定により、鳥獣の捕獲等（鳥類の卵の採取等）の許可（従事者証の交付）を受けたいので、次のとおり申請します。

捕獲等をしようとする鳥獣
又は採取等をしようとする
鳥類の卵の種類及び数量

捕獲等又は採取等の目的 |

捕獲等又は採取等の期間

年　 月　 日から　　 年　 月　 日まで　
日間

捕獲等又は採取等の区域 |

捕獲等又は採取等の方法
（使用する捕獲用具の名称）

捕獲等又は採取等
をした後の処置

学術研究を目的とする場合にあっては、研究の事項及び方法 |
愛がんのための飼養を目的とする場合にあっては、現に飼養している鳥獣の種類及び数量等 |
鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第７条第１項第７号に掲げる場所又は区域において捕獲等又は採取等をしようとする場合にあっては、その場所等の位置、名称及び理由 |
狩猟免許を受けている場合は、当該免許の種類、免許を与えた都道府県知事名並びに狩猟免状の番号及び交付年月日 |
銃器を使用する場合は、猟銃・空気銃所持許可証の番号及び交付年月日 |
備考 |

　（裏面）
　注１　個人（１人又は複数人）による申請の場合
　　　(１)　１人で申請する場合であって、狩猟者登録をしているときは、備考欄に狩猟者登録の種類、番号及び交付年月日を記載すること。
　　　(２)　複数人で申請する場合は、住所欄及び氏名欄は、代表者について記載し、別紙の「鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請者（従事者）名簿」を添付し、申請者全員について記載すること。
　　　(３)　本書及び別紙の住所欄には、申請者本人、代表者又は共同申請者の自宅の住所を記載すること。
　　２　法人による申請の場合
　　　(１)　住所欄には、主たる事務所の所在地を記載し、氏名欄には、その法人の代表者の氏名を記載すること。
　　　(２)　別紙の「鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請者（従事者）名簿」を添付し、従事者について記載すること。
　　　　　　なお、住所欄には、従事者本人の自宅の住所を記載すること。
　　３　不要な文字は、抹消すること。
　　４　目的欄には、「学術研究（生態調査）」、「管理（被害防止）」、「管理（数の調整）」、「保護（傷病鳥獣）」等、捕獲等又は採取等をする事由を記載し、これらに関する必要な資料等を添付すること。
　　５　捕獲等又は採取等をした後の処置欄には、「捕獲現場にて埋設」、「〇〇処理場にて焼却」、「計測後放鳥」等、捕獲等又は採取等をする個体の捕獲等又は卵の採取等後の処置の方法について記載すること。
　　６　狩猟免許に係る記入欄には、申請者（法人にあっては、捕獲等に従事する者）が狩猟免許を現に受けている場合にあっては、当該狩猟免許の種類、当該狩猟免許を与えた都道府県知事名並びに当該狩猟免許に係る狩猟免状の番号及び交付年月日を記載すること。
　　７　猟銃・空気銃所持許可証番号及び交付年月日の記入欄には、銃器を使用して捕獲等をする場合にあっては、当該銃器の所持について申請者（法人にあっては、捕獲等に従事する者）が現に受けている銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項の規定に係る許可証番号及び交付年月日（所持の許可を受けた者以外の者が当該所持の許可を受けた者の監督の下に麻酔銃猟を実施する場合にあっては、銃砲刀剣類所持等取締法施行規則第５条第２項に定める人命救助等に従事する者届出済証明書の番号及び交付年月日を含む。）を記載すること。
　　８　捕獲等又は採取等をしようとする場所を明らかにした図面及び銃器を使用する方法以外の方法を用いて捕獲等をしようとする場合にあっては、当該方法を明らかにした図面を添付すること。
　　９　依頼により申請する場合は、依頼書を添付すること。
　　10　備考欄には、その他参考となる事項を記載すること。
　　11　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

鳥獣の捕獲等又は鳥類の卵の採取等許可申請者（従事者）名簿

※
許可証
（又は従事者証）番号

住　　所

氏　　名

職業

生年月日

捕獲等をする
鳥獣又は採取等をする鳥類の卵の種類及び数量

捕獲等又は
採取等の方法
（使用する捕獲
　用具の名称）

狩　猟　免　許

狩猟者登録

銃器を使用する場合

備考

| | | | | | | 種 類 | 都道府県知事 | 番号 | 交付 年月日 | 種 類 | 番号 | 交付 年月日 | 所持許可証番号 | 交付 年月日 | 銃砲の種類 |
　注１　共同申請の場合は許可申請者名簿として、法人申請の場合は従事者名簿として使用すること。
　　２　※印欄には、記入しないこと。
　　３　狩猟者登録欄は、狩猟者登録をしている場合に記入すること。
　　４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。