年　　月　　日　　
　　　北海道浦河保健所長　様
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　分割により営業者の地位を承継したので、クリーニング業法第５条の３第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
記
　１　分割前の法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

　２　分割の年月日

　３　クリーニング所又は無店舗取次店の名称

　４　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号

添付書類
　１　分割により当該営業を承継した法人の登記事項証明書
　２　他にクリーニング所を開設し、又は無店舗取次店を営んでいるときは、当該クリーニング所又は無店舗取次店ごとの次に掲げる事項を記載した書類
(１)　クリーニング所又は無店舗取次店の名称
(２)　クリーニング所の所在地又は無店舗取次店の業務用車両の保管場所及び自動車登録番号若しくは車両番号
(３)　従事者数
(４)　従事者中にクリーニング師のある場合は、その氏名