年　　月　　日　　
　　　北海道浦河保健所長　様
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　分割により美容所の開設者の地位を承継したので、美容師法第12条の２第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

記
　１　分割前の法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

　２　分割の年月日

　３　美容所の名称及び所在地

　注　分割により当該営業を承継した法人の登記事項証明書を添付すること。