別記第５号様式（第９条関係）
その１
旅館業営業許可申請書（旅館業営業承継承認申請書）
記載事項変更届出書

年　　月　　日　　

　　　北海道浦河保健所長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
届出者　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その名称、事　　　　務所所在地及び代表者の氏名　　

　旅館業営業許可申請書（旅館業営業承継承認申請書）の記載事項を変更したので、旅館業法施行規則第４条の規定により、届け出ます。
１　施設の名称

２　施設の所在地

３　変更年月日

４　変更事項（新旧の対照を明らかにすること。）
　旧：

　新：