別記第３号様式（第８条の２関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日　　

　　　北海道浦河保健所長　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　
申請者　名　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　

　旅館業法第３条の３第１項の規定により、次のとおり承認を受けたいので、申請します。

１　合併により存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により旅館業を承継する法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

２　合併により消滅する法人又は分割前の法人の名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名

　３　合併又は分割の予定年月日

　４　施設の名称及び所在地

５　旅館業法第３条第２項各号のいずれかに該当することの有無及び該当するときは、その内容

注　合併後存続する法人若しくは合併により設立される法人又は分割により旅館業を承継する法人の定款又は寄附行為の写しを添付すること。